8个问答，搞清小儿腹股沟斜疝、鞘膜积液！

　　婴幼儿腹股沟斜疝和鞘膜积液是非常常见的小儿外科疾病，但笔者发现，还是经常有家长和儿科同行在问：

　　“小孩能不能不做手术？”

　　“能不能长大一点再手术？”

　　“是开刀还是微创手术？”

　　这些问题，网上可以搜出很多答案，但大多是基于多年前的医疗技术水平，回答的也多数是非专科医生。今天笔者就来总结一下自己查阅的文献材料，希望对家长和儿内科同行有所帮助，再有人问就请看此文。

　　一、什么是腹股沟斜疝？

　　腹股沟是人体下腹壁靠近大腿根部的一个解剖区域。

　　腹股沟斜疝是指该区域由于先天性或后天性的原因出现孔隙，腹腔内脏器通过该孔隙（腹股沟管）进入阴囊或凸出体表。

　　若腹腔肠管通过该管道进入阴囊后无法自行还纳入腹腔，造成肠管卡压梗阻、肠管睾丸缺血坏死等症状，则称为嵌顿性斜疝，病情危急，需紧急处理。

　　二、为什么会发生？

　　婴幼儿腹股沟斜疝与鞘膜积液发病机制相同，主要是与先天性鞘状突闭合不全有关，与成人斜疝或鞘膜积液发病机制不同（所以手术方式也不同）。

　　在胚胎发育期，胎儿睾丸位于腹膜后肾下方，随着胎儿生长发育，睾丸逐渐下降，经腹股沟管进入阴囊，在内环口处随着睾丸下降腹膜向外突出形成一憩室样管状突起，称鞘状突。正常情况下鞘状突远端包绕睾丸形成睾丸固有鞘膜，当睾丸下降完全后，鞘状突均闭锁退化。

　　如果鞘状突未完全闭合，形成开放的管道较小，则腹腔液体可进入阴囊，形成鞘膜积液。

　　如果形成的开放管道较大，腹腔内网膜、肠管、卵巢等脏器可进入阴囊，则可形成斜疝。

　　女性的鞘状突称Nück管，若Nück管未完全闭合全，形成Nück囊肿或斜疝。

　　简单地说，宝宝的肚子和阴囊/阴唇之间有个通道（鞘状突），出生后正常来说这个通道会自动闭合。但有些宝宝没有闭合，于是腹腔内的液体或脏器经通道进入腹股沟区分别形成鞘膜积液或斜疝。

　　根据腹膜鞘状突的闭塞情况不同，小儿腹股沟斜疝分为睾丸疝和精索疝两种，鞘膜积液也分为睾丸鞘膜积液和精索鞘膜积液。睾丸疝/鞘膜积液较容易被发现，精索疝及鞘膜积液有时因为患儿皮下脂肪厚容易延误诊断。

　　三、患儿会有什么表现？

　　腹股沟区可复性包块是婴幼儿斜疝的主要表现。在患儿哭闹、咳嗽时随着腹压升高包块可出现，患儿平静后包块可消失。肿块较大时患儿有坠胀感。

　　若不发生嵌顿，患儿一般不会有哭闹、痛苦表现。一旦发生肠管嵌顿，患儿会出现局部红肿、触痛、腹胀呕吐等肠梗阻表现。

　　由于新生儿对疼痛刺激反应迟钝，加上新生儿皮下脂肪较厚，腹股沟肿块不明显，很容易被家属忽视。这部分患儿常因腹胀、呕吐等肠梗阻症状就诊，这时如果不仔细全面查体，很容易误诊为内科因素导致的腹胀或其他消化道疾病。因此，临床医生对于存在腹胀、血便等症状的新生儿应警惕。

　　四、如何鉴别鞘膜积液还是斜疝？

　　鞘膜积液与先天性腹股沟斜疝的发病机制相同，均为腹膜鞘状突未完全闭合所致。其区别是开放的腹膜鞘状突管腔较为细小，仅容积液通过，使用手电筒照射可见阴囊透亮，即透光试验阳性。

　　五、是否可以使用疝气带？

　　腹股沟疝极少数可能自愈，一般均考虑手术治疗。除非患儿有明确禁忌症情况下，可暂时使用疝带防止脏器脱出。也有学者认为长期使用疝气带可使疝囊颈经常受到摩擦变得肥厚坚韧而增加嵌顿发生率，并有促使疝囊与疝内容物发生粘连可能。

　　六、什么时候手术合适？

　　鞘膜积液患儿部分是继发于其他疾病，一般在解除病因后积液可逐渐吸收；对于先天鞘膜积液患儿，2岁之前仍有自行消退机会，一般建议观察至1~2岁后再行手术治疗[1]；如果积液引起症状或张力较高，可能会影响睾丸血供而导致睾丸萎缩，手术不受年龄限制。

　　而对于斜疝，由于“通道”较大，自行闭合可能性小，可导致肠管嵌顿甚至睾丸梗死，应尽早手术治疗。斜疝发生嵌顿的概率在14%~31%[2，3]，85%发生在1岁以内，年龄越小，嵌顿可能性越大。对于没症状的患儿，尤其是小于1岁的患儿，长时间观察只会增加嵌顿的风险。

　　一项加拿大的观察研究发现，1岁以内患儿嵌顿的风险是1~2岁患儿的2倍；在首次诊断斜疝后观察2~5周，嵌顿的风险是2周以内接受手术治疗患儿的2倍[4]。

　　另外一项针对住院早产儿的大样本研究显示，早产儿腹股沟斜疝推迟到纠正胎龄满40周以后再接受治疗嵌顿风险较40周前明显升高[5]。

　　相反，也有研究显示，对于纠正胎龄43周以内的患儿，由于疝囊较为脆弱，术后复发风险增加[6]。

　　此外，早产儿过早手术，术后部分患儿可出现呼吸暂停[7]。

　　对新生儿斜疝最佳手术时机的选择，取决于临床医生对嵌顿风险和术后呼吸并发症平衡，目前文献并无详细论述该如何平衡，各个临床医生并不完全一致。

　　在一份2005年美国儿科协会会员的调查报告中显示：

　　对于住院期间诊断的患儿，63%医生建议在出新生儿重症监护病房前手术治疗（1800g~2000g），18%会选择在特定纠正胎龄时手术；

　　若患儿为出院后才发病，则53%医生会建议选一个方便的时间手术，27%会建议在纠正胎龄达36~60周之间手术[8]。

　　在国内，受限于医疗技术水平，早期一些学者建议患儿满6个月手术，但近年来出版的专著亦不再将年龄做为限制条件，认为一经确诊，技术成熟条件下应“尽早手术治疗”，或“体重增至2kg以上再考虑手术”[9，10]。

　　总之，结合国内外近年文献资料，随着医疗水平的提高与设备的不断改进，在大多数三甲专科医院新生儿斜疝手术已成熟开展。对于婴幼儿，除非合并有严重营养不良、局部皮肤感染、或其他严重疾病，一经诊断均应尽早治疗。对于新生儿，全身发育相对成熟（一般体重2000g左右）后可尽早手术。如果发生嵌顿，无论年龄大小，手法复位失败均应急诊手术。

　　七、是传统“开刀”还是微创手术？

　　与开放手术相比，腹腔镜手术具有切口小、对机体创伤小、不解剖输精管和生殖血管而避免医源性隐睾、缩短手术时间、疼痛轻、出血少、术后恢复快、并发症少以及切口愈合美观等优点[11]。

　　另外，5%~12%单侧斜疝患儿术后可能对侧也会发病，传统手术无法同时在一个切口内了解对侧“通道”情况，而腹腔镜微创手术能在不增加腹壁切口情况下同时处理两侧病变而避免异时疝再手术。

　　因此，腹腔镜微创手术治疗斜疝深受临床医生和患者欢迎。

　　图注：腹腔镜下右侧腹股沟嵌顿疝疝囊高位结扎术。A，嵌顿疝复位前；B，嵌顿肠管松解复位，显示鞘状突开放；C，疝囊高位结扎后；D，手术切口隐藏于脐周及下腹部皮肤皱褶中，约3~5mm，愈合后基本无法辨认。

　　八、术后护理与并发症

　　一般来说，大部分患儿手术顺利，手术当天或次日即可出院，出院后保持切口干洁即可。

　　嵌顿疝常见并发症包括肠坏死、睾丸坏死或萎缩。开放手术患儿易出现阴囊水肿、血肿。术后腹压升高、营养不良、嵌顿病史等是术后复发的高危因素。部分早产低体重儿术后易出现呼吸暂停，可能导致住院时间延长。

　　参考文献：

　　1.Acer-Demir T， Ekenci BY， ?zer D， et al. Natural History and Conservative Treatment Outcomes for Hydroceles： A Retrospective Review of One Center's Experience. Urology 2018; 112：155.

　　2.PURI P， GUINEY E J， O'DONNELL B. Inguinal hernia in infants： the fate of the testis following incarceration[J]. J Pediatr Surg， 1984， 19(1)： 44-46.

　　3.CLATWORTHY WH Jr， THOMPSON AG. Incarcerated and strangulated inguinal hernia in infants： a preventable risk. J Am Med Assoc 1954; 154：123.

　　4.Zamakhshary M， To T， Guan J， Langer JC. Risk of incarceration of inguinal hernia among infants and young children awaiting elective surgery. CMAJ 2008; 179：1001.

　　5.Lautz TB， Raval MV， Reynolds M. Does timing matter？ A national perspective on the risk of incarceration in premature neonates with inguinal hernia. J Pediatr. 2011;158(4)：573–577

　　6.Baird R， Gholoum S， Laberge JM， Puligandla P. Prematurity， not age at operation or incarceration， impacts complication rates of inguinal hernia repair. J Pediatr Surg. 2011;46(5)：908–911

　　7.Coté CJ， Zaslavsky A， Downes JJ， et al. Postoperative apnea in former preterm infants after inguinal herniorrhaphy. A combined analysis. Anesthesiology.1995;82(4)：809–822.

　　8.Antonoff MB， Kreykes NS， Saltzman DA，  Acton RD. American Academy of Pediatrics Section on Surgery hernia survey revisited. J Pediatr Surg. 2005;40(6)：1009–1014

　　9.张金哲.张金哲小儿外科学[M].北京：人民卫生出版社 ， 2013：1014-1032.

　　10.蔡威.小儿外科学[M].北京：人民卫生出版社 ， 2015：273-285

　　11.刘琳， 李索林. 腹腔镜技术诊治小儿腹股沟疝的演化[J]. 中华小儿外科杂志， 2016， 37(10)：796-800.